СИНДРОМ ДЕФІЦИТУ УВАГИ ІЗ ГІПЕРАКТИВНІСТЮ
Діагностичні вказівки
СДУГ характеризується раннім початком (зазвичай у перші 5 років життя), поєднанням надмірно активної, слабо модульованої поведінки з вираженою неуважністю і відсутністю завзятості при виконанні завдань, що постійно проявляються у будь-яких ситуаціях. У дітей з СДУГ часто, але не завжди, виникають проблеми у взаєминах з оточуючими і труднощі у навчанні. У таких дітей відзначають також рухову незграбність, пов'язану з недостатнім розвитком координації рухів.
Гіперактивність дітей з СДУГ виражається в тому, що вони надзвичайно рухливі, постійно бігають, крутяться, намагаються кудись забратися, виявляють недостатню наполегливість у діяльності, яка вимагає когнітивних зусиль і тенденції переходити від одного завдання до іншого, не завершуючи жодного з них, разом з погано організованою, слабкорегульованою та надмірною активністю. Ці недоліки, зазвичай, зберігаються у шкільні роки і навіть в дорослому житті, але у багатьох дітей спостерігається поступове покращення в плані активності та уваги. Гіперкінетичні діти часто безрозсудні та імпульсні, схильні потрапляти в нещасні випадки і отримувати дисциплінарні стягнення через необдуманість, а не відверто зухвале порушення правил. Їх взаємини з дорослими часто соціально розгальмовані, з відсутністю нормальної обережності та стриманості; інші діти їх не люблять, унаслідок чого вони можуть залишатися ізольованими. Гіперкінетичні розлади зустрічаються у хлопчиків у декілька разів частіше, ніж у дівчаток. Частими є супутні труднощі читання (інші шкільні проблеми).
Кардинальними ознаками, необхідними для діагнозу, є порушення уваги і гіперактивність, вони повинні виявлятися більш ніж в одній ситуації (наприклад, удома, в класі, в лікарні).
Критерії діагностики
Останніми роками були розроблені стандартизовані діагностичні критерії СДУГ, переліки найбільш характерних ознак даного розладу, які відображають поведінкову модель дитини, що чітко простежуються.
При постановці діагнозу СДУГ, заснованого на критеріях МКБ-10 потрібна виразна наявність патологічних рівнів неуважності, гіперактивності та імпульсності, які виявляються при широкому спектрі різноманітних ситуацій та стійко зберігаються в часі, причому всі ці ознаки не обумовлені іншими розладами, такими як аутизм або афективні розлади.
Неуважність. Протягом, щонайменше, шести місяців стійко присутньо як мінімум шість ознак неуважності з числа наступних (причому симптоми виражені настільки, що вони є дезадаптивними і не відповідають рівню розвитку дитини).
• Часто проявляється нездатність уважно стежити за деталями або здійснення безтурботних помилок в шкільній програмі, роботі або іншій діяльності.
• Часто не вдається утримувати увагу під час виконання завдань або ігрової діяльності.
• Часто помітно, що дитина не слухає те, що їй говориться.
• Дитина часто нездатна слідувати інструкціям або завершувати шкільну роботу, повсякденні справи і обов'язки на робочому місці (не через опозиційну поведінку або нездатність зрозуміти інструкції).
• Часто порушена організація виконання завдань та діяльності.
• Часто уникає або дуже не любить завдань, таких як домашня робота, що вимагає постійних розумових зусиль.
• Часто втрачає речі, необхідні для виконання певних завдань або діяльності, такі як шкільні речі, олівці, книги, іграшки або інструменти.
• Часто легко відволікається на зовнішні стимули.
• Часто забудькувата в ході повсякденної діяльності.
Гіперактивність. Протягом, щонайменше, шести місяців спостерігається не менше трьох ознак гіперактивності (вираженої настільки, що є дезадаптивною і не відповідає рівню розвитку дитини).
• Часто неспокійно рухає руками або ногами або совається на місці.
• Покидає своє місце в класній кімнаті або в іншій ситуації, коли потрібно сидіти.
• Часто починає бігати або кудись дертися, коли це є недоречним (у підлітковому або зрілому віці може бути присутнім лише відчуття неспокою).
• Часто неадекватно галаслива в іграх або проявляє утруднення при тихому проведенні дозвілля.
• Виявляється стійкий характер надмірної моторної активності, на яку істотно не впливають соціальні ситуація та вимоги.
Імпульсивність. Протягом, щонайменше, шести місяців стійко виявляється один або більш наступних ознак імпульсивності (вираженої настільки, що є дезадаптивноє і не відповідає рівню розвитку дитини).
• Часто випалює відповіді до того, як завершені питання.
• Часто не здатна стояти в черзі, чекати своєї черги в іграх або групових ситуаціях.
• Часто перебиває інших або втручається (наприклад, в розмови або ігри інших людей).
• Часто дуже багато розмовляє без адекватної реакції на соціальні обмеження.
Для установки діагнозу «Гіперкінетичний розлад» необхідні:
• 6 або більше симптомів порушень уваги;
• 3 або більше ознак гіперактивності;
• хоча б одна з перерахованих ознак імпульсивності.
Також потрібно відзначити, що симптоми захворювання повинні виникати не пізніше 7-ми - 8-ми років, зберігатися протягом як мінімум 6 місяців і бути досить вираженими, щоб свідчити про неповну адаптацію і про невідповідність нормальним віковим характеристикам. Вищенаведені критерії повинні задовольнятися більш ніж в одній ситуації: так, поєднання неуважності і гіперактивності повинне проявлятися як вдома, так в школі, або в школі і в інших умовах, в яких спостерігається дитина, наприклад в клініці (для встановлення кросс-ситуативного характеру розладу зазвичай потрібна інформація як мінімум з двох джерел: повідомлення батьків про поведінку дитини в класі навряд чи можуть служити достатньою підставою для висновків).
Всі симптоми викликають клінічно значущий дистресс або порушують соціальне функціонування, перешкоджають успішному навчанню.
Супутні клінічні характеристики не достатні та навіть не необхідні для постановки діагнозу, але підтверджують його. До них відносять: розгальмованість в соціальних відносинах; безрозсудність в ситуаціях, що представляють деяку небезпеку; імпульсивне порушення соціальних правил.
Гіпердинамічні розлади і порушення концентрації уваги нерідко спостерігають у дітей при афектних (особливо з переважанням маніакального афекту) і тривожних розладах (зокрема, коли поведінка дитини пов'язана з дією психо-травмуючих чинників).
Гіпердинамічні порушення виникають при різних формах аутизму, церебральній резидуально-органічній недостатності різного генезу (перинатальні ураження, наслідки перенесеної черепно-мозкової травми, нейроінфекції і інші стани). Астенічний стан при соматичних захворюваннях, особливо його затяжні форми, багато в чому відповідають діагностичним критеріям СДУГ.
Гіперкінетичні розлади виникають також при ендокринних захворюваннях (наприклад, при ураженні щитовидної залози), нейросенсорній туговухості, симптоматичних, локально обумовлених формах епілепсії, а також як побічні ефекти протиепілептичної терапії. В деяких випадках СДВГ спостерігають при спадкових синдромах: Жілль де Ла Туретта, Вільямса, Сміт-Магеніса, Беквіта-Відемана, фрагільної (ламкої) Х-хромосоми.
Таким чином, правильна постановка діагнозу СДВГ відповідного критеріям Р 90.0 є необхідною для проведення адекватної терапії даного розладу.
Принципи терапії
Лікування СДВГ повинне бути комплексним і включати освітні, психосоціальні, психотерапевтичні і фармакологічні підходи. До немедикаментозних методів лікування СДВГ відносять корекцію поведінки, психотерапію, педагогічну і нейропсихологічну корекцію. Дитині рекомендують щадний режим навчання — мінімальна кількість дітей в класі (ідеально — не більше 12 чоловік), менша тривалість занять (до 30 хв.), місце під час уроків на першій парті (контакт очей вчителя і дитини покращує концентрацію уваги).
З погляду соціальної адаптації, важливо цілеспрямовано і тривало виховувати в дитині соціально заохочувані норми поведінки. У лікуванні СДВГ зазвичай використовують біхевіоральні і біхевіорально-когнітивні підходи і тренінги для дітей, батьків і персоналу учбових закладів. Необхідне спеціальне консультування, мета якого — роз'яснення хворому особливостей його стану і зведення до мінімуму впливу хвороби на життя.
У ряді країн для корекції СДВГ застосовують нейротерапію. Нейротерапія — новий напрям в лікуванні нервово-психічних захворювань, що об’єднує всі електрофізіологічні методи дії на мозок, такі як електро- і магнітостимуляция мозку, мікрополяризація мозку та ін.
Як за кордоном, так і в Україні хворим з СДВГ за наявності розладів поведінки (за МКБ-10, гіперкінетичний розлад поведінки) призначають нейролептики з седативним ефектом. Нерідко це може впливати на перебіг основного захворювання. При побічних реакціях потрібна додаткова корекція. У ряді досліджень показано, що при СДВГ нейролептики менш ефективні, ніж стимулятори і ноотропні препарати, проте на практиці нерідко необхідна комбінована терапія. Відмінності в підходах до лікування пов'язані з гетерогенністю синдрому, тому рекомендують починати корекцію гіперкінетичних розладів з немедикаментозних методів і ноотропної терапії, а нейролептики застосовувати при найбільш важких для лікування формах СДВГ що супроводжуються стійкими порушеннями поведінки.
Прозноз
СДВГ — не так сприятливо протікаючий розлад, як припускали раніше. За даними проспективних досліджень, приблизно у 75% дітей з СДВГ симптоми цього розладу існують протягом всього підліткового періоду, а у 30-60% — і в зрілому віці. На думку зарубіжних дослідників, для яких СДВГ у дорослих стало рутинним діагнозом, поширеність даного захворювання в різних вибірках дорослого населення складає 0,3- 5%.
Ряд дослідників відзначає, що гіперактивність та імпульсивність з віком слабшають, а порушення уваги зберігаються. У підлітків і дорослих з СДВГ часто спостерігають певний когнітивний дефіцит, в першу чергу порушення організації мислення і діяльності. У багатьох дітей з СДВГ в зрілому віці визначають різноманітні психічні порушення, ці пацієнти мають нижчий, ніж в популяції, освітній і соціально-економічний статус. Тривалі когортні дослідження показали, що у 18-21 % хлопчиків з СДВГ в підлітковому віці є розлади поведінки, а у віці 18-25 років виникає антисоціальний розлад особистості. Один з можливих чинників, сприяючих поганому прогнозу СДВГ з вираженою соціальною дезадаптацією і трансформацією в особистісні аномалії, — психічний інфантилізм, який спостерігають у переважної кількості хворих СДВГ. У пацієнтів з гіперкінетичними розладами підвищений ризик вживання психоактивних речовин і наркоманії, причому зловживання психоактивними речовинами у цієї групи хворих виникає в ранішому віці, протікає важче і приводить до швидкого формування залежності.
Гетерогенність пацієнтів з СДВГ відображена в результатах захворювання: у третини хворих в дорослому віці ознаки захворювання повністю зникають, тоді як у останніх трансформуються в інші розлади (поведінкові, афектні, адиктивні і так далі). Було встановлено, що віддалені результати в значній мірі залежать від соціальних чинників. У дітей з благополучних сімей, де батьки приділяють велику увагу подоланню у дитини труднощів навчання і проблем поведінки, симптоми гіперкінетичних розладів поступово регресують. У дітей, що виховуються в соціально несприятливих умовах, навпаки, порушення зберігаються і створюють передумови для формування шкільної, а згодом і соціальної дезадаптації.
Прогноз при гіперкінетичних розладах в першу чергу залежить від характеру і лікування основного захворювання, в рамках якого відзначають цей синдром, а також від соціального і психологічного впливу. Саме тому на ранніх етапах захворювання необхідно встановити нозологічну приналежність синдрому до Р90,0, оскільки це багато в чому визначає відмінність у фармакотерапевтичних, психотерапевтичних і педагогічних підходах.
| 
